致全市参保职工的一封信

全体参保职工：

根据国务院、省政府关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的统一部署，按照省医保局、财政厅的具体工作安排，我市职工门诊共济保障政策从2022年7月1日起实施。改革个人账户使用管理，同步建立普通门诊费用报销政策，进一步健全职工医保制度，推动门诊保障模式由“个人积累”向“互助共济”转变。

一、新政策规定

二、主要内容

“一减少”与“一增加”。“一减少”是指个人账户划入金额减少。“一增加”是指增设门诊统筹保障制度。

“小共济”与“大共济”。“小共济”是指个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担的费用，以及参加城乡居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济使用。“大共济”是指原单位缴费划入个人账户部分放入门诊共济保障的“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。

三、报销政策

一个自然年度内，职工本人在统筹区域内发生政策范围内普通门诊费用，按规定纳入普通门诊统筹报销。

1. 起付线：报销起付标准为800元。
2. 报销比例：

（1）在职职工。一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%。

（2）退休职工。支付比例高于在职职工5个百分点。

3. 封顶线：支付限额为2000元（不结转、不累加到次年）。
4. 就医报销：参保职工持医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证，在符合条件的定点医药机构就医时 “一站式”直接结算。

四、不予报销情形

1. 在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；
2. 职工住院期间发生的门诊费用；
3. 按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；
4. 在非定点医药机构发生的医疗费用；
5. 其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。