患者亦为师 勿忘师者心——备战精神医学临床技能竞赛有感

2022年11月中旬，全国精神医学专业本科生临床技能竞赛正式拉开帷幕，该文通过对备战竞赛经历的回忆，探讨了在临床学习中患者对医疗工作的意义，反思了在医患沟通中人文关怀的必要性，感悟到扮演患者这一体验对医者深入理解患者的重要作用，通过对备战竞赛过程的回顾分析，进一步明确了“每个患者都是医生的老师”的观点。

所谓“三人行，必有我师焉”。在行医的漫漫长路上，与医生相伴而行的除却同行与护士，便是患者。于是，就有了“每个患者都是医生的老师”这句话。我曾数次听到这句话，从学校上课的老师、医院带教的老师……对了，我是一名精神科小白，今年是我的实习年，没规培证，没执业证，每天做得最多的就是抱着专业书反复翻阅，粘贴化验单，跟在老师后面看那些住院的精神科患者以一些常人难以理解的话语与老师对答，然后从他们的互动中寻觅症状线索……在重复而又似乎平淡的实习生活中，我对“每个患者都是医生的老师”这句话的理解似乎还只停留在道理层面，不就是从患者身上“挖症状”、导出诊断嘛。但在一次备战竞赛活动后，它却渐渐内化为我日后医学求学道路上的一种态度。

时间来到2022年的11月中旬，我与搭档报名参加了精神医学全国专业临床技能竞赛，并在我们学校的初赛中胜出，开始备战参加全国比赛，比赛中非常重要的一项内容就是模拟精神科诊疗过程，我扮演医生，搭档扮演患者。原本，对于学了近五年精神医学并已经在专科医院实习了半年，见了很多鲜活的患者的我们而言，这理应并非难事，然而，在剧本编写阶段，我们就出师不利——写不出、写不像。我曾一度迫切地希望通过典型症状的堆砌来刻画出一个鲜明的精神科患者形象，提起笔却很快卡住，突然间意识到，精神科诊疗是一个集专业知识与人文关怀于一体的过程，缺乏具体情景的编撰既刻板又生硬。即便已接触过多位患者，但临到“阵前”我的脑海中并不能塑造出一位立体生动的患者形象，虽然会对一些症状印象深刻，但那也只是片面。症状并不会构成患者，患者即便是患者，除却疾病他仍然是一个完整的人，人的过往经历与人格特质与他的疾病症状紧密相关。精神科医生治疗的起点往往是治疗“疾病”，但终点则应该是带领患者走向心理健康，这就需要我们将每一位患者作为独特的个体，洞察他们的人格特质，了解他们的过往经历。樊代明院士曾提出：患者是异质的,不宜用同质思维去对待。我不曾深入了解过一位患者，过往与他们的沟通目的也通常聚焦于疾病本身的症状特点，往往看了教科书而后照本宣科，而非设身处境地去想其所想、感他所感，将患者当作一个个“精神分裂症”“双相情感障碍”“抑郁症”群体而非独特个体对待，走入了“同质思维”的误区，脑中自然而然也就找不出一个生动的患者形象，就好比演员刻画角色时需要完成的人物小传，塑造模拟患者时也需要构建一个完整的人物形象，其后再去完成一段诊疗对话，这样的医患沟通方有代入感。

在老师的建议下，我开始重新学着用心去接触真实的患者，这一次，不再是生硬的精神科问诊，更多地，我学着以共情的态度贴近患者，令其自然敞开心扉、贴心地经营谈话氛围，耐心地发掘他的言外之意，学着如何去细致全面地理解患者而非了解一个病例。我试着寻找更为合适的切入点，努力不让病史信息收集过程变得套路与格式化，换而言之——我在学着放空自己，用心再重新学习与患者交流。在这种新的沟通模式中，我意识到，曾经的自己在交流中会不由自主地试图在对话中占据主导，对于并非自己想要采集的信息与话题会迅速地进行打断并“拉回正轨”，毫无温度的对话往往使得患者过早地失去交流的兴趣，往后信息的收集也更像是一种“审问”——问诊者一味刨根问底，患者机械回答，显示不出“人情味”，且双方均是不求甚解。英国作家帕特里克·凯斯门特在其著作《向病人学习》一书中对这一现象做出了解释：学生治疗师往往为了表现能力而造就了理解压力，他们接受并输出的知识概念往往是久负盛名的，过度使用这些知识会陷入自我固化的循环。在这种循环中，即便有过无数次与患者打交道的经历，我也并不会有新的领悟或长进。有趣的是，所谓“有心栽花花不发，无心插柳柳成荫”，当我不再抱有强烈目的性与患者交流时，往往更容易得到真实且详细的反馈。反思之下，又有谁会愿意在面对咄咄逼人的追问时袒露心声呢？即便，有时所谓的“心声”是在疾病作用下产生的幻觉、妄想，可这同时也是最能反映我苦苦寻觅良久的展现“典型症状”的契机。我深深感受到了这样的心路历程：通过将自己沉浸于患者的每一次交流，实现医学情境中他者与自我的融合，更正被技术病历所忽视的患者生活场景，从而使就医过程富有人性、充满温情。

在连续几日与数位患者沟通交流后，我试着将其中几位的形象进行融合，在脑中有了剧本中模拟患者的轮廓。于是，我重新提笔编写剧本，这一次，有了最近几日的深刻印象，很快就完成了初稿。写完最后一句对话，我从头浏览剧本，越发感到信心满满，膨胀之余迫不及待地发给指导老师过目，很快便收到了老师的修改意见——一条语音、两条语音、三条语音……文字版的修改意见更是将批注栏塞得满满当当。修改意见主要集中在我将扮演的医生这个角色的问诊上，老师一遍遍地强调：要展现人文关怀。这也体现了医学认为教育的目的所在：即以尊重人的尊严和价值为基础，形成“以患者为中心”的理念，树立“为人民健康谋福祉”的崇高理想。一番咬文嚼字后，我发现许多日常用语背后的语气或语义可能“别有一番风味”，或许说者无心，但难免听者有意，一些未经留意的发问可能会些许透露出对患者的冒犯。虽说问诊过程难免冒犯，但作为一名具有人文关怀的精神科医生，我们需要做的就是避免不必要的冒犯，将专业知识以最大化的友善来展现。

删改又数日，我们拿着初定的剧本开始排演，于是又迎来新的难题——演不像。模拟患者诊断是“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”。虽说对于躁狂患者，我们的心里都明确知道“躁”的含义，可如何表现，如何将“躁”细化到眼神与肢体动作，却再一次困扰住了我们。在指导老师的安排下，我们开始蹲守门诊，观察前来就诊的躁狂发作患者的表现。之前的实习中，我们也曾遇到过这样的病例，因为不曾刻意留意，所以只对他们有着笼统的印象，模仿起来也只能流于表面，无法产生感染力。如今观察时，我们会感同身受，沉浸到患者所描绘的或快乐或激昂或愤愤不平的情绪中去，刻意记录下患者一些独有的动作、表情，在这一过程中，我们开始更加能够体会“躁狂发作”这一症状背后患者的所思所想、所说所做，体会到这一高涨的心境对于一个人精力的消耗，渐渐明白我们原先所理解的“躁”与患者有层次、递进式、有波动的“躁”是有区别的。而这一切，都是书本不会教给我们的。

门诊观摩后经过一段时间的剧本修改及小范围演练，我们准备了初次彩排给老师点评，这一次模拟患者渐渐开始贴近真实患者的形象，老师还在现场为我们请来病区的缓解期患者观看，旁观患者回忆着自己发病时的表现，情感真挚地肯定了我们的表演：“演得真像，你们是电影学院的吗？”老师微笑着对我们模拟的诊疗过程给予了不少点评，提了一些还可以进一步完善之处让我们在参加决赛时改进。犹记结束时，老师笑着对我的搭档——“模拟患者”说：“你得出戏了，不然真的住院了。”

人道是“书读百遍，其义自见”，但对于医学这一门实践性极强的学科而言，单单是读书是做不成好医生的，非常有幸能够参与到模拟精神科诊疗的过程中去，通过自己的临床经历构建出一个典型的患者形象，完成一段有专业有故事的问诊流程，并让我深刻体会到人文关怀在医疗服务中的重要地位，明白了为何医患沟通会成为一门医学生必修的学问。这段经历中“患者”对我的指导作用是至关重要的，不仅帮助我端正了学习态度，也培养了我的责任心和同理心，改进了我长期为课本所局限的刻板问诊，更使我认识到：医学是有温度的，医学的温度体现在科学与人文的融合，体现在“有时治愈、总是帮助、常常安慰”的人道主义情怀光芒。同时，我也找到了对待“患者”的一种态度——“每个患者都是医生的老师”，敬爱吾师。（撰稿|沐泽玥 翟长平）

转载自《中国医学人文》2023年2月第9卷第2期，如有侵权请联系删除。